Dalam laporan yang dikeluarkan hari ini, pasukan petugas itu mendedah sistem brek bas terjejas akibat perubahan bentuk dan kehausan ‘brake drum’ belakang sebelah kiri, serta pencemaran gris atau minyak pada ‘brake lining’ dan ketidakseragaman komposisi bahan ‘lining’.
Faktor ini mengurangkan daya geseran brek dan pada masa yang sama, bas dipandu pada kelajuan yang melebihi kelajuan selamat di Jalan Raya Timur-Barat (JRTB) di Gerik Perak.
Gabungan kegagalan brek dan kelajuan berlebihan menyebabkan bas hilang kestabilan, tergelincir dan terbalik. Kenderaan itu melanggar penghadang jenis ‘W-beam’ yang menembusi ruang kabin, mengakibatkan kecederaan dan kematian.
“Kegagalan sistem brek yang tercemar dan tidak seragam, digabungkan dengan pemanduan pada kelajuan melebihi had selamat, menyebabkan kehilangan kawalan kenderaan,” kata pasukan petugas itu.
“Secara keseluruhan, siasatan mendapati kemalangan ini berpunca daripada gabungan kompleks faktor mekanikal, manusia, persekitaran dan organisasi.”
Laporan itu mengenal pasti beberapa faktor penyumbang yang saling berkait, termasuk kelemahan reka bentuk jalan, spesifikasi kenderaan, tadbir urus pengendali, pematuhan industri, serta keberkesanan pengawasan agensi.
Laporan awal yang dikeluarkan pada Julai tahun lalu menganggarkan bas berkenaan bergerak pada kelajuan 117.6km/j — hampir dua kali ganda had 60km/j dan melebihi ambang kritikal untuk kejadian gelinciran dan terbalik, yang dianggarkan antara 111.3 hingga 114.5 km/j.
Walaupun pemandu mendakwa berlaku kegagalan brek secara tiba-tiba dua hingga tiga kilometer dari lokasi kemalangan, analisis teknikal menunjukkan kegagalan itu bersifat progresif dan berkait dengan kemerosotan sistem brek.
“Dalam keadaan ini, pemandu mengakui tumpuannya beralih sepenuhnya kepada kawalan stereng, dan dia terus memandu pada kelajuan tinggi sehingga hilang kawalan sepenuhnya,” kata pasukan petugas itu.
Bas itu, yang dikendalikan oleh Kenari Utara Travel & Tours Sdn Bhd, didapati memindahkan permitnya secara tidak sah kepada pihak ketiga. Ia juga tidak dilengkapi sistem keselamatan asas, termasuk tali pinggang keledar, pengehad kelajuan aktif dan penjejakan GPS. Kedua-dua pemandu pula mempunyai lebih 30 saman trafik, kebanyakkannya tidak dibayar.
Pasukan petugas mengesyorkan menambah baik penghadang di laluan berbukit dan berbahaya, penambahbaikan papan tanda dan penandaan jalan, serta pengenalan kawalan keselamatan tambahan seperti pembahagi jalan, pengurangan had laju, zon perlahan dan kamera penguatkuasaan automatik.
Dari segi operasi, ia mencadangkan pemakaian tali pinggang keledar mandatori untuk semua penumpang, kawalan lebih ketat terhadap penyewaan lesen, audit mengejut bagi membendung operasi haram, serta saringan pemandu yang lebih ketat dan latihan berkala dalam pemanduan defensif, pengurusan kecemasan dan pengendalian brek.
Laporan itu juga menekankan penggunaan penjejakan GPS, peranti pengehad kelajuan, kamera papan pemuka, alat ganti yang diperakui untuk sistem kritikal, serta program perintis menggunakan kecerdasan buatan untuk mengesan corak pemanduan berisiko dan meramal kegagalan.
Ia turut mencadangkan penubuhan sebuah badan penyiasatan kemalangan pengangkutan yang bebas untuk mengeluarkan cadangan keselamatan yang tidak berat sebelah.
Pasukan petugas menegaskan bahawa dapatan tersebut tidak bertujuan untuk menyalahkan mana-mana pihak atau menentukan liabiliti, selaras dengan terma rujukannya dan amalan terbaik antarabangsa.
“Sebaliknya, dapatan dan syor ini bertujuan mencegah kejadian serupa, memperkukuh sistem keselamatan pengangkutan jalan raya Malaysia, serta melindungi nyawa dan kesejahteraan pengguna jalan raya,” katanya.