“Tindakan ini membawa kepada kehilangan daya angkat secara tiba-tiba, mengakibatkan kehilangan kawalan yang teruk, seterusnya mengakibatkan nahas,” katanya dalam laporan akhir mengenai nahas itu,
Katanya, kesilapan yang membawa maut itu dipercayai dilakukan oleh pembantu juruterbang.
Dalam laporan yang dikeluarkan hari ini juga, BSKU menyatakan beberapa faktor penyumbang lain kepada nahas itu, yang meragut nyawa 10 orang termasuk Adun Pelangai Johari Harun, yang juga exco Pahang.
Ini termasuk anak kapal berada di tempat duduk yang salah, yang menurut BSKU berkemungkinan menyumbang kepada pengurusan sumber dan komunikasi anak kapal yang tidak berkesan.
“Anak kapal tidak mempunyai latihan dan kesedaran yang cukup mengenai pengoperasian sistem ‘lift dump’. Ketidakbiasaan pembantu juruterbang dengan risiko khusus berkaitan dengan sistem ‘lift dump’ membawa kepada peluasan tidak sengaja ‘spoiler’ tersebut,” menurut laporan itu.
Laporan itu turut menekankan ketidakjelasan kawal selia dan amalan organisasi, yang menjejaskan pengawasan dan pematuhan keselamatan.
“Pengendali pesawat gagal mendapatkan kelulusan yang diperlukan untuk perkhidmatan udara tidak berjadual dan mematuhi peraturan Malaysia.
“Proses komunikasi dan pembuatan keputusan yang tidak berkesan terbukti pada fasa kritikal penerbangan,” menurut laporan itu.
“Ketiadaan taklimat atau amaran khusus mengenai operasi sistem ‘lift dump’ itu dan keputusan tidak mematuhi protokol tempat duduk standard menunjukkan kelemahan dalam komunikasi dan pembuatan keputusan.”
BSKU mengesyorkan agar pengendali pesawat, Jet Valet Sdn Bhd, meningkatkan latihan bagi semua anak kapal dengan penekanan diberikan pada prosedur senarai semak yang betul, pengurusan sumber anak kapal dan pematuhan protokol.
“Perhatian khusus harus diberikan kepada sistem yang tidak lazim dan operasi fungsi kritikal seperti sistem ‘lift dump’,” katanya.
“Jet Valet Sdn Bhd harus menyemak dan mengemas kini prosedur operasi untuk menyertakan amaran dan taklimat yang jelas mengenai sistem kritikal, seperti sistem ‘lift dump’, untuk memastikan semua anak kapal maklum sepenuhnya tentang risiko dan prosedur berkaitan bagi operasi yang selamat.
“Jet Valet Sdn Bhd mesti memastikan peraturan penerbangan awam dipatuhi sepenuhnya, termasuk mendapatkan kelulusan yang diperlukan bagi perkhidmatan udara tidak berjadual dan mematuhi protokol tempat duduk yang digariskan dalam manual pesawat.”
BSKU berkata, Koperasi Amanah Pelaburan Berhad dan Jet Valet Sdn Bhd harus melaksanakan sistem pengurusan keselamatan yang mantap, menggalakkan budaya ketelusan, akauntabiliti dan penambahbaikan berterusan, termasuk garis tanggungjawab yang jelas, saluran komunikasi yang dipertingkat serta menjalankan audit dan penilaian keselamatan secara berkala.
Laporan itu menyarankan Pihak Berkuasa Penerbangan Awam Malaysia (CAAM) agar menyemak semula rangka kerja kawal selia semasa bagi memperuntukkan tahap pengawasan yang sesuai terhadap pesawat asing yang dikendalikan oleh anak kapal asing berlesen untuk memastikan operasi yang selamat.
“Semakan semula ini harus merangkumi penilaian syarat pelesenan, standard latihan dan protokol operasi,” kata BSKU.
Pada 17 Ogos tahun lepas, sebuah pesawat persendirian membawa lapan orang terhempas di Lebuh Raya Koridor Guthrie di Bandar Elmina. Selain lapan orang di dalam pesawat itu, nahas itu turut meragut nyawa dua pengguna jalan raya.
Pesawat Beechcraft Premier 1 yang dalam perjalanan dari Langkawi ke lapangan terbang Subang itu mendapat kebenaran mendarat pada 2.48 petang tetapi terhempas dua minit kemudian.